Aanmelden – Tandartspraktijk Claessens

9.6

★★★★★ Zorgkaart Nederland

0475 – 411 988

Ma–vr 08:15–17:00 uur

⚠️ Het maken of verzetten van afspraken kan niet per e-mail. Bel ons daarvoor.

Aanmeldingsformulier

Vul dit formulier volledig in. Wij bevestigen uw aanmelding zo spoedig mogelijk per telefoon.

Persoonsgegevens

Voornaam *

Achternaam *

Geboortedatum *

BSN (optioneel)

Contactgegevens

Telefoonnummer *

E-mailadres *

Straat en huisnummer *

Postcode *

Woonplaats *

Verzekering

Zorgverzekeraar *

Polisnummer

Overig

Naam huidige tandarts

Bijzonderheden of vragen

Door dit formulier te versturen gaat u akkoord met onze privacyverklaring. Wij verwerken uw gegevens conform de AVG.

Bedankt. Wij nemen zo snel mogelijk contact met u op om uw aanmelding te bevestigen.